Sistina Oftalmologija Svjetlost Klinika
Sistina Oftalmologija

Болести на макулата

До пред неколку години во светот не постоеше никакво лекување за макуларната дегенерација, односно болест на жолти пеги или центарот за вид која се јавува со годините. Таа болест е водечка причина за централното слепило кај популацијата над 60 години. Освен давање на витамини и препишување на помагала( лупи ), ништо друго не можевме да преземеме. Пациентите се жалеа на значајно ослабување во центарот на видот поради кое не можеа да читаат, гледаат телевизија, возат автомобил. Денес, за среќа, во светот, па така и во Систина Офталмологија имаме можност за лекување на оваа болест со примена на инјекцијата Lucentis, инјекцијата Avastin, со фотодинамичка терапија (т.н. со ладен ласер) и со комбинација на инјекции и ласери.

Инјекцијата Авастин, спаѓа во групата на синтетички антитела против факторот на васкуларизација. Процесот на васкуларизација, односно новостворени крвни садови при макуларната дегенерација, го гушат центарот за вид (жолтата пега) и тогаш доаѓа и до крварење во жолтата пега, со примена на овој лек ние го неутрализираме факторот на васкуларизација (VEGF) и така го гаснеме сигналот за создавање на тие штетни садови и ѝ овозможуваме на жолтата пега повторно да почне да “дише“. Инјекциите се применуваат во окото и практично нивната примена е безболна, а пациентот може веднаш да си оди дома и нормално да гледа на окото во кое е ставена инјекцијата. Инјекциите може да се применуваат неколку пати на секои 2 месеци, а можат и да се комбинираат со фотодинамичка терапија за засилување на ефектот на лекувањето.

Првиот официјално одобрен лек за лекување на влажната форма на сенилна макуларна дегенерација или болест на жолти пеги во врска со стареењето, LUCENTIS, го применуваме во нашата клиника веќе од 2008 година. Иако и понатаму ги применуваме инјекциите Avastin, лек што се применува и понатаму во светот и во Соединетите Американски Држави особено поради пониската цена на лекот, сепак треба да се истакне дека Lucentis е испитан во мултицентрични студии и одобрен за очна примена, додека за Avastin постојат искуства во текот на 4 годишната примена, кои укажуваат на неговата делотворност и сигурност, но неговата примена и понатаму е ”off label”.

Досегашните искуства на примена на инјекцијата Lucentis се многу добри и немаше никакви сигурносни прашања, ниту несакани реакции на примената на самиот лек. Инјекциите Lucentis, како и инјекциите Avastin делуваат на начин што го блокираат факторот, кој е одговорен за крварење и создавање на нови крвни садови при влажна дегенерација на макулата и на тој начин ја забавуваат, ја запираат, а кај некои пациенти и ја поправаат видната острина. Потребно е да се даде поголем број на инјекции за болеста да се стави под контрола и не може однапред да се каже колку инјекции се потребни и дали болеста одново ќе се појави откако се смирила по примената на инјекциите.

Што може да се очекува од примената на инјекциите Lucentis или Avastin

  • самата примена е едноставен амбулантен зафат, кој трае многу кратко, се работи со локална анестезија и не е незгоден, ниту болен
  • по примената на инјекцијата пациентите веднаш одат дома, а завој на окото носат само додека не дојдат дома
  • дома неколку дена се ставаат антибиотски капки за превентивно да се делува на можна инфекција
  • најопасната компликација по примената на инјекциите во окото е ризик од 1 промил да може да се развие инфекција на окото, која тогаш се лечи со операција и антибиотици
  • по инјекцијата дел од пациентите може да очекуваат подобрување на видот, а дел забавување или запирање на понатамошното пропаѓање на видот на болното око, што зависи од тоа колку долго траела болеста
  • помал број на пациенти може да очекуваат понатамошно пропаѓање на видот на болното око, но во крајна линија самиот вид сепак ќе биде нешто подобар отколку што бил без било каква терапија

EYLEA

Афилберцепт (Eylea; Regeneron Pharmaceuticals Inc, Tarrytown, NY) е човечки синтетизиран протеин, кој спаѓа во групата на анти-VEGF лекови. Активниот дел на лекот се состои од компонентата VEGF рецептори 1 и 2. Таквиот дизајн на лекот му дава можност на посилно врзување на VEGF молекулот, кој е еден од главните молекули во патологијата на ретиналните васкуларни и воспалителни болести (ексудативна AMD, оклузија на ретиналните вени). Според истражувањата се смета дека афлиберцепт 140 пати посилно го врзува VEGF во споредба со ранибизумаб. Афлиберцепт, за разлика од останатите лекови од групата на анти-VEGF медикаментите, на себе врзува и PlGF (Placental Growth Factor), кој се покажа, исто така, важен во патогенезата на васкуларните болести на ретината. Во ноември 2011 година, врз основа на научни студии View 1 и 2, FDA одобри афилберцепт во лекувањето на ексудативни дегенерации на макулата поврзани со добата. Студиите покажаа подолго делување на афилберцептот во однос на ранибизумабот. Лекот е одобрен за лекување на макуларната едема како последица на тромбоза на ретиналните вени, а презентирани се и студии со позитивниот ефект на афилберцептот на едемот на макулата, како последица на дијабетска ретинопатија. Лекот се применува интравитреално, со други зборови пациентот мора да добие инјекција во око, каде при давањето на инјекциите се води посебна грижа за стерилните услови. Во просек, инјекцијата се применува на секои два месеци, освен во случаи на потешки облици на едема, каде постои можност и почесто да се дава.

Makula presekФотодинамичката терапија и понатаму има свое место во лекувањето на сенилна макуларна дегенерација, односно болеста на жолти пеги во врска со староста (англиски “age relaed macular disease“) од сега и во нашата клиника. Оваа терапија се применува од 2000 година во Соединетите Држави, од 2002 година во земјите на Европската Унија и денес претставува единствена ласерска селективна тераписка постапка, која делува на болеста на жолтите пеги во врска со староста, а поштедно делува на преостанатото здраво ткиво.

Главниот предуслов за успех во лекувањето е раното дијагностицирање на болеста. Бидејќи сенилната молекуларна дегенерација има две форми: сува и влажна форма, а преминот од сува во влажна е можен во секој момент, потребно е следење на ризичните пациенти за да се открие самиот почеток на таа трансформација бидејќи ефектот од лекувањето е подобар, доколку пациентот не дојде во доцна фаза на болеста. Се разбира, потребно е да се појасни дека за сувата форма на болеста, која инаку побавно напредува, моментално нема можност за лекување. Од друга страна влажната форма на болеста напредува побрзо и има уништувачко дејство на самата видна острина, а фотодинамичката терапија всушност делува само на влажната форма на болеста, т.н. неоваскуларна мембрана.

Makula bolesi

Доколку не се преземе лекување, вака изгледа крајниот стадиум на болеста. Наместо сетилни станици во центарот за вид, во макулата, се гледа лузна а пациентот нема централен вид.
Во основата на влажната форма на болеста на макулата се наоѓа оштетување на сетилните станици на центарот за вид преку новосоздадени садови во форма на мембрана, која всушност ги гуши тие сетилни станици на макулата. Иако, значи, организмот на некој начин сака да ја подобри исхраната на центарот за вид со создавање на новосоздадени крвни садови, сепак таа постапка е неефикасна и, за жал, доаѓа и до дополнително оштетување на макулата поради крварење од тие садови и создавање на лузна.

Makula normalna presekНа сликата се гледа пресек преку слоеви на нормална макула.

На сликата се гледа како при сенилна дегенерација на макулата доаѓа до нарушување на структурите на нормалните слоеви на ретината и како преку пигментниот слој, кој инаку би требало да служи како бариера, доаѓа до пробивање на садовите од хороидеата преку сетилните станици (конусчиња), при што настанува нивно неповратно оштетување.

Идејата на овие нови терапии е во примената на фотосетилното средство вертепрофин, кое се дава во лакатната вена во инфузија во тек на 10 минути. Со влегувањето во организмот лекот се распоредува по телото, па така и по окото. Поради брзиот метаболизам на патолошките крвни садови во самата мембрана во макулата, лекот побрзо влегува во тие патолошки садови. Тој ефект се искористува, и во времето додека уште не влегол во здравите садови на окото, мембраната во центарот на видот се осветлува со посебен ласер во црвениот дел на спектарот и на тој начин вертепрофинот, кој се наоѓа во патолошките садови се активира. Така активираниот спој ги уништува тие болни садови, додека здравото ткиво е поштедено. Со уништувањето на патолошките садови самата макула се ослободува од гушењето, па крварењето и пропуштањето од тие садови се намалува.

Оваa процедура обично треба да се повторува неколку пати (3-5) во текот на 1-2 години за да се постигне целосен ефект.

Stanici na makulataЦелта на фотодинамичката терапија е да ги оштети овие новосоздадени крвни садови без да се оштетат здравите крвни садови.

Досегашните терапии било со конвенционални топлински ласер, било со радиоактивно зрачење брахитерапија, не беше можно селективно да се уништат патолошките садови, а да се поштедат здравите садови и ткивото.

За да се воспостави дијагноза на влажната форма на дегенерација на жолти пеги потребно е да се направи флуоресцентна ангиографија, контрастна испитување кое ги бои крвните садови и така овозможува разликување на здравите од патолошките садови и помага во одлуката за погодноста за фотодинамичка терапија зависно од типот и стадиумот на болеста. Имено, потребно е експерт за болеста на ретината да процени дали кај пациентот е индицирано да се направи PDT, со оглед на тоа што сите типови на мембрани, ниту сите стадиуми на болеста не се погодни за терапија со PDT.
Neovaskularna membranaНа сликата се гледа приказ на неоваскуларна мембрана на флуоресцентна ангиографија, која се прикажува како овално полнење на крвните садови во центарот на сликата.

Исто како и на сликата погоре по поминување на одредено време. Се гледа како бојата се насобира во мембраната и како протекува од патолошките крвни садови, што е знак дека тие садови се пропусни и крварат.

Neovaskularna membrana polnenjeСамата процедура се состои од давање на инфузии со лекот во лакатната вена во тек на 10 минути. По чекање од 5 минути пациентот се сместува пред ласер и преку контактна лупа се применува ласер во тек на 83 секунди. Значи, самата процедура со ширење на зениците пред самата примена на ласерот не би требала да трае подолго од еден час.

Neovaskularna memb razlika

На горните слики се гледа приказ на мембраната пред делувањето на ласерите и по одредено време после терапијата со PDT. Се забележува значајно намалување на неоваскуларната мембрана, но, исто така, и потребата за дополнителен третман.

По примена на ласерот пациентот иде дома. Се советува пациентот да избегнува изложување на сончево и силно денско светло во текот на 4-5 дена од примената на инфузија.

Нуспојавите од примена на фотодинамичка терапија се малубројни. Може да се јави иритација на местото на примена на инфузијата и минливо ослабување на видот на болното око.

VisudyneШто може да се очекува по примена на PDT

  1. мал број на пациенти може да очекуваат одредено подобрување на видот на болното око
  2. поголем број на пациенти може да очекуваат забавување или запирање на понатамошното пропаѓање на видот на болното око
  3. одреден број на пациенти може да очекуваат понатамошно пропаѓање на болното око, но во крајна линија самиот вид сепак ќе биде нешто подобар отколку што би бил без било каква терапија
  4. многу мал број на пациенти може да имаат позначајно влошување на видот по примената на ласерот

OphthallomogyГлавниот проблем на самата терапија е што вертепрофинот (Visudyne), ампуларен лек што се дава во вена, е многу скап. Само фирмата Новартис го произведува, а бидејќи е единствен ефикасен третман за болеста на жолти пеги во врска со староста, производителот ја диктира цената. Потребно е да се нагласи дека самиот пациент го купува лекот во аптека и го носи во нашата клиника, значи клиниката “Светлост“ нема никаква можност за влијание на цената на лекот. Исто така, потребно е да се истакне дека Хрватскиот Завод за здравствено осигурување не ги покрива трошоците за ова лекување. Само најбогатите земји од Европа го имаат овој лек класифициран на листата на лекови, кои одат на трошок на здравственото осигурување.

Освен за лекување на неоваскуларната мембрана во склоп на болеста на макулата во постара доба, овој тип на терапија е одобрен за лекување на неоваскуларната мембрана во склоп на дегенеративната кратковидост, како и во некои други облици на болеста, каде се јавува неоваскуларна мембрана.

Денес, во некои случаи се користи и комбинирано лекување и со интраокуларни инјекции Lucentis и Avastin во комбинација со PDT ласер и на тој начин се постигнува засилен ефект на лекување, а кај некои пациенти по таквиот третман може лекувањето да се спроведува со помал број на инјекции отколку што тоа би било случај да не се примени ласер. Оваа метода на комбинирано лекување ја применуваме од 2006 година, а и ги објавивме нашите резултати од комбинирано лекување во угледното американско научно офталмолошко списание “Ophthallomogy“.